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FORMULARIO

POR FAVOR, rellene este formulario, marcando una de las opciones de cada pregunta.

CONTESTE, pensando en lo que ha estado haciendo en los últimos 3-6 meses.

SEXO*
SUS HÁBITOS ALIMENTICIOS
1. ¿Come carne y embutidos (incluyendo jamón) más de 5 veces a la semana?*
2. ¿Consume más de 2 veces por semana comidas procesadas: alimentos congelados, enlatados o preparados industrialmente?*
3. ¿Consume todos los días al menos 2 productos lácteos de vaca o sus derivados (yogur, bechamel, quesos, postres)?*
4. ¿Consume pescado azul (salmón, atún, caballa, sardinas, anchoas...) fresco o en conserva al menos 2 veces a la semana?*
5. ¿Utiliza cotidianamente aceite de oliva virgen de primera presión en frío y orgánico, en crudo?*
6. ¿Utiliza cotidianamente otros aceites de primera presión en frío vírgenes y orgánicos (colza, nuez, girasol, lino, coco...)?*
7. ¿Come más de 3 veces a la semana pasteles, cruasanes, tartas, quichés, etc...? *
8. ¿Come en promedio más de 3 veces por semana en locales de comida rápida, bares o restaurantes?*
9. ¿Consume más de 2 dulces por día: galletas, pasteles, barritas de cereales, confitería, chocolates (menos del 85%), refrescos, zumo de fruta, jarabe, miel (más de 2 cucharadas) o azúcar (más de 10 g.= 2 sobrecitos o terrones)?*
10. ¿Come todos los días frutas de temporada y verduras crudas?*
11. ¿Come todos los días al menos una porción de verduras de temporada cocidas al vapor?*
12. ¿Suele comer productos orgánicos o de su propia huerta (sin tratar)?*
13. ¿Suele realizar una comida más copiosa (más calorías) por la noche que al mediodía?*
14. ¿Come regularmente a la misma hora, tranquilo/a y sin televisión u otros aparatos?*
15. ¿Omite una de las 3 comidas principales más de una vez a la semana (desayuno, comida, cena)?*
16. ¿Realiza una dieta baja en calorías, con restricción de alimentos?*
17. ¿Bebe más de 1 litro de agua por día entre comidas?*
USTED Y SU ENTORNO
18. ¿Tiene la piel seca (incluyendo eczema, sabañones, grietas), piel áspera o propensa al acné?*
19. ¿Padece regularmente trastornos de oído, nariz y garganta (resfriados, sinusitis, otitis) o alergias diversas (respiratorias o alimentarias)?*
20. ¿Sufre una pérdida significativa de cabello, o lo tiene desvitalizado?*
21. ¿Fuma más de 5 cigarrillos al día o bebe más de una copa de bebida alcohólica fuerte (destilada) o más de 2 vasos de vino al día?*
22. ¿Posee más de 3 amalgamas (empastes dentales que no sean de resina) o coronas de metal en la boca?*
23. ¿Vive en un entorno urbano contaminado o está en contacto diario con productos químicos (por ejemplo, es pintor, peluquero, lavandero, etc...)?*
24. ¿Tiene colesterol alto, triglicéridos, ácido úrico o cálculos renales o biliares?*
25. ¿Se queda sin aliento con facilidad al subir escaleras o se halla bajo tratamiento para la hipertensión o trastornos cardiovasculares?*
SU DIGESTIÓN
26. ¿Tiene problemas de tránsito intestinal (diarrea, estreñimiento)?*
27. Después de una comida copiosa, ¿tiene dolores de cabeza?*
28. ¿Suele tener la lengua blanca, la boca pastosa o mal aliento?*
29. ¿Tiene una digestión lenta, difícil, o abdomen hinchado?*
SUS PRINCIPALES PROBLEMAS
30. ¿Se queja de dolor muscular crónico o sufre de descalcificación (osteoporosis) o desmineralización ósea?*
31. ¿Tiene las encías sensibles, inflamadas o con tendencia a sangrar?*
32. ¿Es friolero/a o cada vez se siente más sensible al frío?*
33. ¿Siente con frecuencia ganas de consumir dulces (varias veces al día?*
34. Si se salta o atrasa una comida, ¿se siente irritable o cansado/a?*
35. Antes de las comidas, siente una disminución de la atención, de la concentración, o tiene ansiedad?*
36. ¿Sufre regularmente de mareos, náuseas o dolores de cabeza?*
37. ¿Se siente estresado/a en su vida cotidiana o sobrecargado/a por problemas personales o profesionales?*
38. ¿Se encuentra actualmente muy nervioso/a, con ansiedad o cansado/a desde el punto de vista psicológico?*
39. ¿Tiene el estado de ánimo deprimido, siente una pérdida de interés o placer en lo que le gustaba hacer antes?*
40. ¿Experimenta falta de sueño (dificultad para conciliar el sueño, sueño no reparador, despertares nocturnos)?*
41. ¿Sufre regularmente de dolor de espalda?*
42. ¿Tiene manchas en la piel, arrugas profundas y/o una disminución de la elasticidad de la piel que le parece prematura para su edad?*
43. ¿Durante el último año su vista ha empeorado o está sufriendo de fatiga o enfermedad de los ojos (cataratas, degeneración macular asociada a la edad?*
44. ¿Padece de disminución de la movilidad articular o dolor mecánico relacionado con la osteoartritis?*
45. ¿Se siente envejecer prematuramente?*
SÓLO PARA MUJERES
46. ¿Tiene tendencia a sufrir trastornos premenstruales (retención de agua, aumento de peso, dolores de cabeza, dolores de pecho, irritabilidad...)?*
47. ¿Utiliza algún método anticonceptivo hormonal (píldoras, dispositivos intrauterinos, implantes subcutáneos)?*
47a. ¿Está embarazada?*
47b. ¿Esta lactando?*
48. ¿Tiene períodos irregulares o dificultad para quedarse embarazada?*
49. ¿Tiene problemas relacionados con la pre-menopausia o la menopausia (sofocos, aumento de peso...)?*
50. ¿Es propensa a la secreción vaginal, ardor, picor o infecciones genitales?*
SÓLO PARA HOMBRES
51. ¿Ha notado desde hace algún tiempo la necesidad de orinar con más frecuencia?*
SÓLO PARA NIÑOS
52. ¿Es inquieto, hiperactivo o tiene tendencia al estrés?*
53. ¿Se encuentra en un período de crecimiento intenso?*
OTROS TRASTORNOS
54. ¿Sufre con frecuencia de asma o de trastornos de la piel tales como eczema, psoriasis o dermatitis atómica?*
55. ¿Tiene manchas blancas en las uñas o las nota frágiles y quebradizas?*
56. ¿Experimenta algún malestar de la piel: hormigueo, tirantez, picor, estrías?*
57. ¿Está expuesto/a diariamente a algún tipo de contaminación electromagnética (pantallas, wifi, teléfono móvil, línea eléctrica de alta tensión, microondas...)?*
58. ¿Su actividad física o caminatas a paso ligero son escasas o nulas (menos de una hora y media por semana)?*
59. ¿Tiene una cantidad considerable de grasa localizada en su abdomen?*
60. ¿Tiene sudores nocturnos o suda mucho durante el día?*
61. ¿Sufre con frecuencia de dolor intestinal (colitis), abdomen hinchado y flatulencias?*
62. ¿Suele despertarse durante la madrugada, entre la 01:00 y las 03:00 de la mañana?*
63. ¿Ha seguido un tratamiento antibiótico prolongado (más de un mes) o repetido en los últimos 6 meses?*
64. ¿Sufre regularmente de picor anal o genital?*
65. ¿Suele tener caries, gingivitis, deterioro o pérdida de dientes o úlceras bucales?*
66. ¿Suele padecer de calambres, agujetas o tendinitis?*
67. ¿Siente ardor al orinar o sufre de infecciones recurrentes del tracto urinario?*
68. ¿Tiene el cabello y/o la piel apagados o faltos de vida?*
69. ¿Siente somnolencia o molestias después de las comidas?*
70. ¿Tiene signos de hiperventilación (ataques de pánico o ansiedad) o tetania?*
71. ¿Suele sentir necesidad de estimulantes como el café, té, alcohol, tabaco o bebidas energéticas?*
72. ¿Experimenta regularmente "antojos" antes de las comidas?*
73. ¿Tiene problemas de memoria o dificultad para concentrarse?*
74. ¿Suele sentir pérdida de energía o agotamiento nervioso?*
75. ¿Experimenta una sensación de inutilidad o de falta de confianza?*
76. ¿Ha vivido una situación estresante y/o que no es capaz de superar psicológicamente?*
77. ¿Recuerda más fácilmente los acontecimientos antiguos que los recientes?*
78. ¿Experimenta problemas de equilibrio, mareos, zumbidos en los oídos u oye peor que antes?*
79. ¿Sigue un tratamiento farmacológico de larga duración (que no sea homeopatía nutriterapia?*
80. ¿Tiene la costumbre de exponerse al sol en exceso, o ha sufrido muchas quemaduras por el sol durante su infancia?*
81. Al levantarse, ¿tiene los músculos y las articulaciones rígidas?*
PARASITOS
82. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de parásito?*
84. ¿Todavía tiene parásitos?*
OTROS DETALLES IMPORTANTES
86. ¿Cómo fue su nacimiento?*
92. ¿Sufre de Diabetes tipo I?*
93. ¿Sufre de Diabetes tipo II?*
94. ¿Sufre de intolerancia medicamentosa?*
97. ¿Sufre de intolerancia alimentaria?*
99. ¿Es usted fumador/a?*
107. Color de sus ojos*
109. ¿Tiene pruebas recientes, realizadas por su mutua o S.S.?*

Información básica sobre el tratamiento de datos (Reglamento (UE) 2016/679 y LO 3/2018)

Responsable del tratamiento: Lluís Parellada Bernadas.

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