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SEXO:* FEMENINO MASCULINO

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ALTURA sin zapatos (cms.):*

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SUS HÁBITOS ALIMENTICIOS:

1. ¿Come carne y embutidos (incluyendo jamón) más de 5 veces a la semana?:* SI NO

2. ¿Consume más de 2 veces por semana comidas procesadas: alimentos congelados, enlatados o preparados industrialmente?:* SI NO

3. ¿Consume todos los días al menos 2 productos lácteos de vaca o sus derivados (yogur, bechamel, quesos, postres)?:* SI NO

4. ¿Consume pescado azul (salmón, atún, caballa, sardinas, anchoas...) fresco o en conserva al menos 2 veces a la semana?:* SI NO

5. ¿Utiliza cotidianamente aceite de oliva virgen de primera presión en frío y orgánico, en crudo?:* SI NO

6. ¿Utiliza cotidianamente otros aceites de primera presión en frío vírgenes y orgánicos (colza, nuez, girasol, lino, coco...)?:* SI NO

7. ¿Come más de 3 veces a la semana pasteles, cruasanes, tartas, quichés, etc...? :* SI NO

8. ¿Come en promedio más de 3 veces por semana en locales de comida rápida, bares o restaurantes?:* SI NO

9. ¿Consume más de 2 dulces por día: galletas, pasteles, barritas de cereales, confitería, chocolates (menos del 85%), refrescos, zumo de fruta, jarabe, miel (más de 2 cucharadas) o azúcar (más de 10 g.= 2 sobrecitos o terrones)?:* SI NO

10. ¿Come todos los días frutas de temporada y verduras crudas?:* SI NO

11. ¿Come todos los días al menos una porción de verduras de temporada cocidas al vapor?:* SI NO

12. ¿Suele comer productos orgánicos o de su propia huerta (sin tratar)?:* SI NO

13. ¿Suele realizar una comida más copiosa (más calorías) por la noche que al mediodía?:* SI NO

14. ¿Come regularmente a la misma hora, tranquilo/a y sin televisión u otros aparatos?:* SI NO

15. ¿Omite una de las 3 comidas principales más de una vez a la semana (desayuno, comida, cena)?:* SI NO

16. ¿Realiza una dieta baja en calorías, con restricción de alimentos?:* SI NO

17. ¿Bebe más de 1 litro de agua por día entre comidas?:* SI NO

USTED Y SU ENTORNO:

18. ¿Tiene la piel seca (incluyendo eczema, sabañones, grietas), piel áspera o propensa al acné?:* SI NO

19. ¿Padece regularmente trastornos de oído, nariz y garganta (resfriados, sinusitis, otitis) o alergias diversas (respiratorias o alimentarias)?:* SI NO

20. ¿Sufre una pérdida significativa de cabello, o lo tiene desvitalizado?:* SI NO

21. ¿Fuma más de 5 cigarrillos al día o bebe más de una copa de bebida alcohólica fuerte (destilada) o más de 2 vasos de vino al día?:* SI NO

22. ¿Posee más de 3 amalgamas (empastes dentales que no sean de resina) o coronas de metal en la boca?:* SI NO

23. ¿Vive en un entorno urbano contaminado o está en contacto diario con productos químicos (por ejemplo, es pintor, peluquero, lavandero, etc...)?:* SI NO

24. ¿Tiene colesterol alto, triglicéridos, ácido úrico o cálculos renales o biliares?:* SI NO

24a. Si conoce su nivel de colesterol, indique la cantidad del HDL:

24b. Si conoce su nivel de colesterol, indique la cantidad del LDL:

25. ¿Se queda sin aliento con facilidad al subir escaleras o se halla bajo tratamiento para la hipertensión o trastornos cardiovasculares?:* SI NO

SU DIGESTIÓN:

26. ¿Tiene problemas de tránsito intestinal (diarrea, estreñimiento)?:* SI NO

27. Después de una comida copiosa, ¿tiene dolores de cabeza?:* SI NO

28. ¿Suele tener la lengua blanca, la boca pastosa o mal aliento?:* SI NO

29. ¿Tiene una digestión lenta, difícil, o abdomen hinchado?:* SI NO

SUS PRINCIPALES PROBLEMAS:

30. ¿Se queja de dolor muscular crónico o sufre de descalcificación (osteoporosis) o desmineralización ósea?:* SI NO

31. ¿Tiene las encías sensibles, inflamadas o con tendencia a sangrar?:* SI NO

32. ¿Es friolero/a o cada vez se siente más sensible al frío?:* SI NO

33. ¿Siente con frecuencia ganas de consumir dulces (varias veces al día?:* SI NO

34. Si se salta o atrasa una comida, ¿se siente irritable o cansado/a?:* SI NO

35. Antes de las comidas, siente una disminución de la atención, de la concentración, o tiene ansiedad?:* SI NO

36. ¿Sufre regularmente de mareos, náuseas o dolores de cabeza?:* SI NO

37. ¿Se siente estresado/a en su vida cotidiana o sobrecargado/a por problemas personales o profesionales?:* SI NO

38. ¿Se encuentra actualmente muy nervioso/a, con ansiedad o cansado/a desde el punto de vista psicológico?:* SI NO

39. ¿Tiene el estado de ánimo deprimido, siente una pérdida de interés o placer en lo que le gustaba hacer antes?:* SI NO

40. ¿Experimenta falta de sueño (dificultad para conciliar el sueño, sueño no reparador, despertares nocturnos)?:* SI NO

41. ¿Sufre regularmente de dolor de espalda?:* SI NO

42. ¿Tiene manchas en la piel, arrugas profundas y/o una disminución de la elasticidad de la piel que le parece prematura para su edad?:* SI NO

43. ¿Durante el último año su vista ha empeorado o está sufriendo de fatiga o enfermedad de los ojos (cataratas, degeneración macular asociada a la edad?:* SI NO

44. ¿Padece de disminución de la movilidad articular o dolor mecánico relacionado con la osteoartritis?:* SI NO

45. ¿Se siente envejecer prematuramente?:* SI NO

SÓLO PARA MUJERES:

46. ¿Tiene tendencia a sufrir trastornos premenstruales (retención de agua, aumento de peso, dolores de cabeza, dolores de pecho, irritabilidad...)?:* SI NO NO SOY MUJER

47. ¿Utiliza algún método anticonceptivo hormonal (píldoras, dispositivos intrauterinos, implantes subcutáneos)?:* SI NO NO SOY MUJER

47a. ¿Está embarazada?:* SI NO NO SOY MUJER

47b. ¿Esta lactando?:* SI NO NO SOY MUJER

48. ¿Tiene períodos irregulares o dificultad para quedarse embarazada?:* SI NO NO SOY MUJER

49. ¿Tiene problemas relacionados con la pre-menopausia o la menopausia (sofocos, aumento de peso...)?:* SI NO NO SOY MUJER

50. ¿Es propensa a la secreción vaginal, ardor, picor o infecciones genitales?:* SI NO NO SOY MUJER

SÓLO PARA HOMBRES:

51. ¿Ha notado desde hace algún tiempo la necesidad de orinar con más frecuencia?:* SI NO NO SOY HOMBRE

SÓLO PARA NIÑOS:

52. ¿Es inquieto, hiperactivo o tiene tendencia al estrés?:* SI NO NO SOY NIÑO/A

53. ¿Se encuentra en un período de crecimiento intenso?:* SI NO NO SOY NIÑO/A

OTROS TRASTORNOS:

54. ¿Sufre con frecuencia de asma o de trastornos de la piel tales como eczema, psoriasis o dermatitis atómica?:* SI NO

55. ¿Tiene manchas blancas en las uñas o las nota frágiles y quebradizas?:* SI NO

56. ¿Experimenta algún malestar de la piel: hormigueo, tirantez, picor, estrías?:* SI NO

57. ¿Está expuesto/a diariamente a algún tipo de contaminación electromagnética (pantallas, wifi, teléfono móvil, línea eléctrica de alta tensión, microondas...)?:* SI NO

58. ¿Su actividad física o caminatas a paso ligero son escasas o nulas (menos de una hora y media por semana)?:* SI NO

59. ¿Tiene una cantidad considerable de grasa localizada en su abdomen?:* SI NO

59a. Indique su medida en centímetros de su contorno de abdomen, a nivel del ombligo:*

60. ¿Tiene sudores nocturnos o suda mucho durante el día?:* SI NO

61. ¿Sufre con frecuencia de dolor intestinal (colitis), abdomen hinchado y flatulencias?:* SI NO

62. ¿Suele despertarse durante la madrugada, entre la 01:00 y las 03:00 de la mañana?:* SI NO

63. ¿Ha seguido un tratamiento antibiótico prolongado (más de un mes) o repetido en los últimos 6 meses?:* SI NO

64. ¿Sufre regularmente de picor anal o genital?:* SI NO

65. ¿Suele tener caries, gingivitis, deterioro o pérdida de dientes o úlceras bucales?:* SI NO

66. ¿Suele padecer de calambres, agujetas o tendinitis?:* SI NO

67. ¿Siente ardor al orinar o sufre de infecciones recurrentes del tracto urinario?:* SI NO

68. ¿Tiene el cabello y/o la piel apagados o faltos de vida?:* SI NO

69. ¿Siente somnolencia o molestias después de las comidas?:* SI NO

70. ¿Tiene signos de hiperventilación (ataques de pánico o ansiedad) o tetania?:* SI NO

71. ¿Suele sentir necesidad de estimulantes como el café, té, alcohol, tabaco o bebidas energéticas?:* SI NO

72. ¿Experimenta regularmente "antojos" antes de las comidas?:* SI NO

73. ¿Tiene problemas de memoria o dificultad para concentrarse?:* SI NO

74. ¿Suele sentir pérdida de energía o agotamiento nervioso?:* SI NO

75. ¿Experimenta una sensación de inutilidad o de falta de confianza?:* SI NO

76. ¿Ha vivido una situación estresante y/o que no es capaz de superar psicológicamente?:* SI NO

77. ¿Recuerda más fácilmente los acontecimientos antiguos que los recientes?:* SI NO

78. ¿Experimenta problemas de equilibrio, mareos, zumbidos en los oídos u oye peor que antes?:* SI NO

79. ¿Sigue un tratamiento farmacológico de larga duración (que no sea homeopatía nutriterapia?:* SI NO

80. ¿Tiene la costumbre de exponerse al sol en exceso, o ha sufrido muchas quemaduras por el sol durante su infancia?:* SI NO

81. Al levantarse, ¿tiene los músculos y las articulaciones rígidas?:* SI NO

PARASITOS:

82. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de parásito?:* SI NO

83. En caso positivo, ¿Qué tipo de parásito ha tenido?:

84. ¿Todavía tiene parásitos?:* SI NO

85. En caso positivo, ¿Qué tipo de parásito tiene todavía?:

OTROS DETALLES IMPORTANTES:

86. ¿Cómo fue su nacimiento?:* NATURAL CESAREA

87. Describa su profesión (si es por ejemplo ama de casa, diga: ama de casa):*

88. ¿Cuántos hijos tiene?:*

89. Describa sus enfermedades padecidas pero que ya no tenga o que ya haya superado:

90. Describa sus operaciones quirúrgicas y añada el año que fue operado/a:

91. Describa sus enfermedades o dolencias actuales:*

92. ¿Sufre de Diabetes tipo I?:* SI NO

93. ¿Sufre de Diabetes tipo II?:* SI NO

94. ¿Sufre de intolerancia medicamentosa?:* SI NO

95. En caso afirmativo, detalla cuáles son y sus efectos:

96. Detalle brevemente los medicamentos farmacéuticos que está tomando y para qué sirven :

97. ¿Sufre de intolerancia alimentaria?:* SI NO

98. En caso afirmativo detalle qué alimentos no le sientan bien y cuales son sus efectos:

99. ¿Es usted fumador/a?:* SI NO

100. En caso afirmativo, detalle la cantidad aproximada de cigarrillos diarios que consume:

101. Si ahora ya no fuma pero ha fumado anteriormente, detalle cuanto tiempo hace que lo dejó y cuantos cigarrillos fumaba aproximadamente:

102. ¿Practica algún deporte habitualmente?, detalle cuál o cuales y con que asiduidad:

103. ¿Cuántas veces al día orina aproximadamente?:*

104. ¿Cuántas veces al día va de vientre aproximadamente?:*

105. Como son sus deposiciones:*

106. Color de su pelo:*

107. Color de sus ojos:* azules verdes marrones

108. Color de su piel:*

109. ¿Tiene pruebas recientes, realizadas por su mutua o S.S.?:* SI NO

110. En caso afirmativo, detalle de que pruebas se trata y la fecha en que se realizó:

111. Indique cualquier comentario que me quiera hacer llegar debido a que los campos no lo permite:

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Finalidad: Ofrecer, prestar y facturar nuestros servicios y productos.

Legitimación: Consentimiento del interesado.

Destinatarios: Los datos no se cederán a terceros, a menos que lo exija una ley o sea necesario para cumplir con la finalidad del tratamiento.

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