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SEXO* FEMENINO MASCULINO

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SUS HÁBITOS ALIMENTICIOS

1. ¿Come carne y embutidos (incluyendo jamón) más de 5 veces a la semana?* SI NO

2. ¿Consume más de 2 veces por semana comidas procesadas: alimentos congelados, enlatados o preparados industrialmente?* SI NO

3. ¿Consume todos los días al menos 2 productos lácteos de vaca o sus derivados (yogur, bechamel, quesos, postres)?* SI NO

4. ¿Consume pescado azul (salmón, atún, caballa, sardinas, anchoas...) fresco o en conserva al menos 2 veces a la semana?* SI NO

5. ¿Utiliza cotidianamente aceite de oliva virgen de primera presión en frío y orgánico, en crudo?* SI NO

6. ¿Utiliza cotidianamente otros aceites de primera presión en frío vírgenes y orgánicos (colza, nuez, girasol, lino, coco...)?* SI NO

7. ¿Come más de 3 veces a la semana pasteles, cruasanes, tartas, quichés, etc...? * SI NO

8. ¿Come en promedio más de 3 veces por semana en locales de comida rápida, bares o restaurantes?* SI NO

9. ¿Consume más de 2 dulces por día: galletas, pasteles, barritas de cereales, confitería, chocolates (menos del 85%), refrescos, zumo de fruta, jarabe, miel (más de 2 cucharadas) o azúcar (más de 10 g.= 2 sobrecitos o terrones)?* SI NO

10. ¿Come todos los días frutas de temporada y verduras crudas?* SI NO

11. ¿Come todos los días al menos una porción de verduras de temporada cocidas al vapor?* SI NO

12. ¿Suele comer productos orgánicos o de su propia huerta (sin tratar)?* SI NO

13. ¿Suele realizar una comida más copiosa (más calorías) por la noche que al mediodía?* SI NO

14. ¿Come regularmente a la misma hora, tranquilo/a y sin televisión u otros aparatos?* SI NO

15. ¿Omite una de las 3 comidas principales más de una vez a la semana (desayuno, comida, cena)?* SI NO

16. ¿Realiza una dieta baja en calorías, con restricción de alimentos?* SI NO

17. ¿Bebe más de 1 litro de agua por día entre comidas?* SI NO

USTED Y SU ENTORNO

18. ¿Tiene la piel seca (incluyendo eczema, sabañones, grietas), piel áspera o propensa al acné?* SI NO

19. ¿Padece regularmente trastornos de oído, nariz y garganta (resfriados, sinusitis, otitis) o alergias diversas (respiratorias o alimentarias)?* SI NO

20. ¿Sufre una pérdida significativa de cabello, o lo tiene desvitalizado?* SI NO

21. ¿Fuma más de 5 cigarrillos al día o bebe más de una copa de bebida alcohólica fuerte (destilada) o más de 2 vasos de vino al día?* SI NO

22. ¿Posee más de 3 amalgamas (empastes dentales que no sean de resina) o coronas de metal en la boca?* SI NO

23. ¿Vive en un entorno urbano contaminado o está en contacto diario con productos químicos (por ejemplo, es pintor, peluquero, lavandero, etc...)?* SI NO

24. ¿Tiene colesterol alto, triglicéridos, ácido úrico o cálculos renales o biliares?* SI NO

24a. Si conoce su nivel de colesterol, indique la cantidad del HDL

24b. Si conoce su nivel de colesterol, indique la cantidad del LDL

25. ¿Se queda sin aliento con facilidad al subir escaleras o se halla bajo tratamiento para la hipertensión o trastornos cardiovasculares?* SI NO

SU DIGESTIÓN

26. ¿Tiene problemas de tránsito intestinal (diarrea, estreñimiento)?* SI NO

27. Después de una comida copiosa, ¿tiene dolores de cabeza?* SI NO

28. ¿Suele tener la lengua blanca, la boca pastosa o mal aliento?* SI NO

29. ¿Tiene una digestión lenta, difícil, o abdomen hinchado?* SI NO

SUS PRINCIPALES PROBLEMAS

30. ¿Se queja de dolor muscular crónico o sufre de descalcificación (osteoporosis) o desmineralización ósea?* SI NO

31. ¿Tiene las encías sensibles, inflamadas o con tendencia a sangrar?* SI NO

32. ¿Es friolero/a o cada vez se siente más sensible al frío?* SI NO

33. ¿Siente con frecuencia ganas de consumir dulces (varias veces al día?* SI NO

34. Si se salta o atrasa una comida, ¿se siente irritable o cansado/a?* SI NO

35. Antes de las comidas, siente una disminución de la atención, de la concentración, o tiene ansiedad?* SI NO

36. ¿Sufre regularmente de mareos, náuseas o dolores de cabeza?* SI NO

37. ¿Se siente estresado/a en su vida cotidiana o sobrecargado/a por problemas personales o profesionales?* SI NO

38. ¿Se encuentra actualmente muy nervioso/a, con ansiedad o cansado/a desde el punto de vista psicológico?* SI NO

39. ¿Tiene el estado de ánimo deprimido, siente una pérdida de interés o placer en lo que le gustaba hacer antes?* SI NO

40. ¿Experimenta falta de sueño (dificultad para conciliar el sueño, sueño no reparador, despertares nocturnos)?* SI NO

41. ¿Sufre regularmente de dolor de espalda?* SI NO

42. ¿Tiene manchas en la piel, arrugas profundas y/o una disminución de la elasticidad de la piel que le parece prematura para su edad?* SI NO

43. ¿Durante el último año su vista ha empeorado o está sufriendo de fatiga o enfermedad de los ojos (cataratas, degeneración macular asociada a la edad?* SI NO

44. ¿Padece de disminución de la movilidad articular o dolor mecánico relacionado con la osteoartritis?* SI NO

45. ¿Se siente envejecer prematuramente?* SI NO

SÓLO PARA MUJERES

46. ¿Tiene tendencia a sufrir trastornos premenstruales (retención de agua, aumento de peso, dolores de cabeza, dolores de pecho, irritabilidad...)?* SI NO NO SOY MUJER

47. ¿Utiliza algún método anticonceptivo hormonal (píldoras, dispositivos intrauterinos, implantes subcutáneos)?* SI NO NO SOY MUJER

47a. ¿Está embarazada?* SI NO NO SOY MUJER

47b. ¿Esta lactando?* SI NO NO SOY MUJER

48. ¿Tiene períodos irregulares o dificultad para quedarse embarazada?* SI NO NO SOY MUJER

49. ¿Tiene problemas relacionados con la pre-menopausia o la menopausia (sofocos, aumento de peso...)?* SI NO NO SOY MUJER

50. ¿Es propensa a la secreción vaginal, ardor, picor o infecciones genitales?* SI NO NO SOY MUJER

SÓLO PARA HOMBRES

51. ¿Ha notado desde hace algún tiempo la necesidad de orinar con más frecuencia?* SI NO NO SOY HOMBRE

SÓLO PARA NIÑOS

52. ¿Es inquieto, hiperactivo o tiene tendencia al estrés?* SI NO NO SOY NIÑO/A

53. ¿Se encuentra en un período de crecimiento intenso?* SI NO NO SOY NIÑO/A

OTROS TRASTORNOS

54. ¿Sufre con frecuencia de asma o de trastornos de la piel tales como eczema, psoriasis o dermatitis atómica?* SI NO

55. ¿Tiene manchas blancas en las uñas o las nota frágiles y quebradizas?* SI NO

56. ¿Experimenta algún malestar de la piel: hormigueo, tirantez, picor, estrías?* SI NO

57. ¿Está expuesto/a diariamente a algún tipo de contaminación electromagnética (pantallas, wifi, teléfono móvil, línea eléctrica de alta tensión, microondas...)?* SI NO

58. ¿Su actividad física o caminatas a paso ligero son escasas o nulas (menos de una hora y media por semana)?* SI NO

59. ¿Tiene una cantidad considerable de grasa localizada en su abdomen?* SI NO

59a. Indique su medida en centímetros de su contorno de abdomen, a nivel del ombligo*

60. ¿Tiene sudores nocturnos o suda mucho durante el día?* SI NO

61. ¿Sufre con frecuencia de dolor intestinal (colitis), abdomen hinchado y flatulencias?* SI NO

62. ¿Suele despertarse durante la madrugada, entre la 01:00 y las 03:00 de la mañana?* SI NO

63. ¿Ha seguido un tratamiento antibiótico prolongado (más de un mes) o repetido en los últimos 6 meses?* SI NO

64. ¿Sufre regularmente de picor anal o genital?* SI NO

65. ¿Suele tener caries, gingivitis, deterioro o pérdida de dientes o úlceras bucales?* SI NO

66. ¿Suele padecer de calambres, agujetas o tendinitis?* SI NO

67. ¿Siente ardor al orinar o sufre de infecciones recurrentes del tracto urinario?* SI NO

68. ¿Tiene el cabello y/o la piel apagados o faltos de vida?* SI NO

69. ¿Siente somnolencia o molestias después de las comidas?* SI NO

70. ¿Tiene signos de hiperventilación (ataques de pánico o ansiedad) o tetania?* SI NO

71. ¿Suele sentir necesidad de estimulantes como el café, té, alcohol, tabaco o bebidas energéticas?* SI NO

72. ¿Experimenta regularmente "antojos" antes de las comidas?* SI NO

73. ¿Tiene problemas de memoria o dificultad para concentrarse?* SI NO

74. ¿Suele sentir pérdida de energía o agotamiento nervioso?* SI NO

75. ¿Experimenta una sensación de inutilidad o de falta de confianza?* SI NO

76. ¿Ha vivido una situación estresante y/o que no es capaz de superar psicológicamente?* SI NO

77. ¿Recuerda más fácilmente los acontecimientos antiguos que los recientes?* SI NO

78. ¿Experimenta problemas de equilibrio, mareos, zumbidos en los oídos u oye peor que antes?* SI NO

79. ¿Sigue un tratamiento farmacológico de larga duración (que no sea homeopatía nutriterapia?* SI NO

80. ¿Tiene la costumbre de exponerse al sol en exceso, o ha sufrido muchas quemaduras por el sol durante su infancia?* SI NO

81. Al levantarse, ¿tiene los músculos y las articulaciones rígidas?* SI NO

PARASITOS

82. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de parásito?* SI NO

83. En caso positivo, ¿Qué tipo de parásito ha tenido?

84. ¿Todavía tiene parásitos?* SI NO

85. En caso positivo, ¿Qué tipo de parásito tiene todavía?

OTROS DETALLES IMPORTANTES

86. ¿Cómo fue su nacimiento?* NATURAL CESAREA

87. Describa su profesión (si es por ejemplo ama de casa, diga: ama de casa)*

88. ¿Cuántos hijos tiene?*

89. Describa sus enfermedades padecidas pero que ya no tenga o que ya haya superado

90. Describa sus operaciones quirúrgicas y añada el año que fue operado/a

91. Describa sus enfermedades o dolencias actuales*

92. ¿Sufre de Diabetes tipo I?* SI NO

93. ¿Sufre de Diabetes tipo II?* SI NO

94. ¿Sufre de intolerancia medicamentosa?* SI NO

95. En caso afirmativo, detalla cuáles son y sus efectos

96. Detalle brevemente los medicamentos farmacéuticos que está tomando y para qué sirven

97. ¿Sufre de intolerancia alimentaria?* SI NO

98. En caso afirmativo detalle qué alimentos no le sientan bien y cuales son sus efectos

99. ¿Es usted fumador/a?* SI NO

100. En caso afirmativo, detalle la cantidad aproximada de cigarrillos diarios que consume

101. Si ahora ya no fuma pero ha fumado anteriormente, detalle cuanto tiempo hace que lo dejó y cuantos cigarrillos fumaba aproximadamente

102. ¿Practica algún deporte habitualmente?, detalle cuál o cuales y con que asiduidad

103. ¿Cuántas veces al día orina aproximadamente?*

104. ¿Cuántas veces al día va de vientre aproximadamente?*

105. Como son sus deposiciones*

106. Color de su pelo*

107. Color de sus ojos* azules verdes marrones

108. Color de su piel*

109. ¿Tiene pruebas recientes, realizadas por su mutua o S.S.?* SI NO

110. En caso afirmativo, detalle de que pruebas se trata y la fecha en que se realizó

111. Indique cualquier comentario que me quiera hacer llegar debido a que los campos no lo permite

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Legitimación: Consentimiento del interesado.

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